..................................................... 
       (wnioskodawca) 

.....................................................
(adres siedziby lub adres zamieszkania) 

                                 .............................................................................................
                                       (nazwa organu, do którego jest wniosek kierowany, 
 			
			..............................................................................................
                                      i oznaczenie zbioru, z którego będą udostępnione dane) 

WNIOSEK 

o udostępnienie danych ze zbiorów meldunkowych, zbioru PESEL, ewidencji wydanych i utraconych dowodów osobistych*) 

1. .........................................................................................................................
   (podstawa prawna upoważniająca do otrzymania danych lub 
       uzasadniona potrzeba żądania ich udostępnienia1)) 
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
2. .........................................................................................................................
   (informacje o osobie umożliwiające wyszukanie w zbiorze 
                        żądanych danych2))  
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
3. .........................................................................................................................
       (zakres żądanych danych o osobie wskazanej w pkt 2) 
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................

                                    ............................................................. 
                                      (data, podpis, pieczęć wnioskodawcy) 

 
W zbiorze meldunkowym (zbiorze PESEL, ewidencji wydanych i 
utraconych dowodów osobistych*) figurują następujące dane 
dotyczące osoby wskazanej w pkt 2 wniosku: 
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................
   ..........................................................................................................................

                         ................................................................................ 
                                     (data, podpis i pieczęć administratora) 

                         ................................................................................
                                           (data, podpis i pieczęć upoważnionego pracownika) 

_______________________________________________ 
*) Niepotrzebne skreślić. 
W przypadku żądania jednostkowej informacji o adresie ze zbioru 
PESEL wniosek należy kierować do Centralnego Biura Adresowego 
MSWiA, ul. Kazimierzowska 60, 02-543 Warszawa. 

1) Wnioskodawca jest obowiązany wskazać przepis prawa 
materialnego, na podstawie którego jest uprawniony do żądania 
udostępnienia danych osobowych innej osoby. 
Jeżeli żądanie udostępnienia danych nie wynika wprost 
z przepisów prawa materialnego, należy wskazać wiarygodną 
potrzebę posiadania danych lub załączyć dokument, z którego 
wynika obowiązek wskazania danych osoby (np. wezwanie sądowe, 
postanowienia i decyzje innych organów). 

2) W pkt 2 wniosku należy wskazać znane wnioskodawcy dane 
osoby, np. nazwisko i imię, ostatni adres zamieszkania, miejsce 
urodzenia, wiek lub inne informacje dotyczące wyodrębnienia 
danych osoby ze zbioru. 
Dopuszcza się możliwość załączenia do wniosku wykazu osób, bez konieczności sporządzania